Submit Form - EHB 27 SP

2027 Formulario de Inscripción para Beneficios Mejorados
complementarios opcionales (Opción A, B, o C)
Este formulario de inscripción es para miembros actuales que desean agregar los Beneficios Mejorados
complementarios opcionales (Opción A, B, o C) a su plan Medicare Advantage. La prima adicional para
los Beneficios Mejorados se agregará a la prima mensual de su plan Medicare Advantage. Si desea hacer
cambios en su opción de facturación actual, contáctese con nuestro departamento de Servicios para
beneficio opcional.
SU INFORMACIÓN PERSONAL

Inicial

Please provide a valid Inicial.

Nombre *

Please provide a valid Nombre.

Apellido *

Please provide a valid Apellido.

Es miembro actual *

No

Sí

Please choose one option for Es miembro actual.

Medicare ID# *

Please provide a valid Medicare ID#.

Teléfono *

Please provide a valid Teléfono (e.g., 123-456-7890).

Fecha de nacimiento *

Please provide a valid Fecha de nacimiento.

Dirección de residencia permanente (para personas sin hogar, se puede usar un apartado postal como su

dirección de residencia permanente *

Please provide a valid dirección de residencia permanente.

Código Postal *

Please provide a valid Código Postal.

Ciudad *

Please provide a valid Ciudad.

Estado *

Please provide a valid Estado.

DIRECCIÓN POSTAL (únicamente si es diferente a la dirección de Residencia Permanente)

Dirección

Please provide a valid Dirección.

Código Postal

Please provide a valid Código Postal.

Ciudad

Please provide a valid Ciudad.

Estado

Please provide a valid Estado.

INSCRÍBASE EN BENEFICIOS MEJORADOS OPCIÓN A, B, O C
Si desea inscribirse en la Opción A, B, o C, marque abajo la casilla correspondiente para indicar la opción que
ha elegido. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.
Opción A — incluye preventivo y integral dental y visión
Opción B — incluye preventivo y integral dental, visión, audición, 14 comidas después del alta del hospital,
y 10 viajes sencillos (de ida o de regreso) a sus citas médicas.
Opción C — incluye integral dental, visión, audición, 14 comidas después del alta del hospital, y 10 viajes
sencillos (de ida o de regreso) a sus citas médicas.
Aspire Health Protect (HMO) ($0)

con Beneficios Mejorados Opcion C 52 204 *

con Beneficios Mejorados — Opción A = $55 + $0 = $55/mes

con Beneficios Mejorados — Opción B = $60 + $0 = $60/mes

con Beneficios Mejorados — Opción A = $55 + $65 = $120/mes

con Beneficios Mejorados — Opción B = $60 + $65 = $125/mes

con Beneficios Mejorados — Opción C = $52 + $204 = $256/mes

con Beneficios Mejorados — Opción A = $55 + $382 = $437/mes

con Beneficios Mejorados — Opción B = $60 + $382 = $442/mes

Please choose one option for con Beneficios Mejorados Opcion C 52 204.

Aspire Health Value (HMO) ($65/mes)

Aspire Health Advantage (HMO) ($204/mes)

Aspire Health Plus (HMO-POS) ($382/mes)

Fecha propuesta de entrada en vigor de la cobertura *

Please provide a valid Fecha propuesta de entrada en vigor de la cobertura.

H8764_ENR_EnhancedHealthEnrlForm_0726_C

Con mi firma, acepto la elección de la inscripción solicitada arriba y reconozco que mi prima mensual
cambiará. (Por favor lea la página dos y firme)

Firma del miembro *

Please sign Firma del miembro.

Fecha *

Please provide a valid Fecha.

Solo para aquellos individuos que están ayudando a la persona que
inscribe a completar este formulario
Si usted está completando este formulario para otra persona, complete la siguiente sección. Su firma
certifica que está autorizado según la ley del estado para completar este formulario de participación y
que tiene documentación de esta autoridad disponible en caso de que Medicare la solicite.

Nombre

Please provide a valid Nombre.

Relación con la persona que se inscribe

Please provide a valid Relación con la persona que se inscribe.

Núm. de Productor Nacional

Please provide a valid Núm. de Productor Nacional.

Firma

Please sign Firma.

(Sólo agentes/corredores)

Fecha propuesta de entrada en vigor de la cobertura

Please provide a valid Fecha propuesta de entrada en vigor de la cobertura.

(M M / D D / A A A A)

ID de agente

Please provide a valid ID de agente.

Fecha de recepción del agente

Please provide a valid Fecha de recepción del agente.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de los planes de Medicare
para dar seguimiento a la inscripción de los beneficiarios en los planes de Medicare Advantage (MA), para
mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 de la Ley del Seguro
Social y 42 CFR §§ 422.50 y 422.60 autorizan la recopilación de esta información. CMS podrá utilizar,
divulgar e intercambiar la información de inscripción de los beneficiarios de Medicare como se especifica
en el Sistema de Notificación de Registros (SORN) “Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)”,
Sistema No. 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, el no responder
puede afectar su inscripción en el plan.

H8764_ENR_EnhancedHealthEnrlForm_0726_C