Submit Form - AOR 27 SP

Nombramiento de Representante

Utilice este formulario para nombrar a un representante para actuar en su nombre para su reclamación, apelación, queja o petición. Al firmar este formulario y nombrar a este representante, usted acepta que el representante será el contacto principal y tendrá autoridad para hacer peticiones, presentar pruebas, obtener información y recibir toda comunicación sobre su acción.
Esta persona puede ver su información médica personal. Todos los campos en las Secciones 1 y 2 son obligatorios, a menos que se indique que son opcionales.
Sección 1: Información sobre la persona que nombra al representante
El paciente, proveedor u otra persona que nombra al representante debe completar esta sección.

Nombre *

Please provide a valid Nombre.

Número de Medicare o Identificador de Proveedor Nacional *

Please provide a valid Número de Medicare o Identificador de Proveedor Nacional.

Dirección *

Please provide a valid Dirección.

Teléfono (con código de área) *

Please provide a valid Teléfono (con código de área) (e.g., 123-456-7890).

Ciudad *

Please provide a valid Ciudad.

Estado *

Please provide a valid Estado.

Código postal *

Please provide a valid Código postal.

Correo electrónico (opcional)

Please provide a valid Correo electrónico (opcional).

Fax (opciona

Please provide a valid Fax (opciona.

Firma *

Please sign Firma.

Fecha (mm/dd/y *

Please provide a valid Fecha (mm/dd/y.

Sección 2: Información sobre el representante
El representante debe completar esta sección.

Nombre del Representante *

Please provide a valid Nombre del Representante.

Estado o relación profesional con la persona en la Sección 1 *

Please provide a valid Estado o relación profesional con la persona en la Sección 1.

Dirección *

Please provide a valid Dirección.

Teléfono (con código de área) *

Please provide a valid Teléfono (con código de área) (e.g., 123-456-7890).

Ciudad *

Please provide a valid Ciudad.

Estado *

Please provide a valid Estado.

Código postal *

Please provide a valid Código postal.

Correo electrónico (opcional)

Please provide a valid Correo electrónico (opcional).

Fax (opcional)

Please provide a valid Fax (opcional).

Al firmar abajo, usted acepta actuar como representante y certifica que no se le ha descalificado, suspendido o prohibido la práctica ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés), ni se le ha descalificado para actuar como representante. Toda tarifa a ser cobrada por actuar como representante podría ser sujeta a la revisión y aprobación del Secretario. Si usted cobrará una tarifa, consulte las instrucciones en la página 2.

Firma *

Please sign Firma.

Fecha (mm/dd/y *

Please provide a valid Fecha (mm/dd/y.

Llenar las secciones siguientes, si aplican (vaya a las instrucciones en página 2)
Sección 3: Renuncia de Tarifa por Representación
Proveedores y suplidores que proporcionaron los artículos o servicios en cuestión no pueden cobrar una tarifa por representación y deben firmar abajo para renunciar a la tarifa. Representantes que optan por renunciar a su tarifa por representación deben firmar abajo, también. Renuncio a mi derecho a cobrar y recibir una tarifa por representar a la persona en la Sección 1 ante el Secretario de HHS.

Firma del representante

Please sign Firma del representante.

Fecha (mm/dd/yyyy)

Please provide a valid Fecha (mm/dd/yyyy).

Sección 4: Renuncia de Pago por Artículos o Servicios en Cuestión
Si usted es un proveedor o suministrador y proporcionó artículos o servicios al paciente al cual representa, si la apelación implica una duda de si usted o el paciente tenían conocimiento, o no se podría esperar supiera de forma razonable, que Medicare no cubriría los artículos o servicios. Renuncio mi derecho a recibir el pago del paciente por los artículos o servicios en cuestión en esta apelación si se tomara una determinación de responsabilidad en el marco del §1879(a)(2) de la Ley.

Firma del representante

Please sign Firma del representante.

Fecha (mm/dd/yyyy)

Please provide a valid Fecha (mm/dd/yyyy).